![[info]](http://l-stat.livejournal.com/img/community.gif){kind=small}
Вопрос к тем, кто в США. Я сразу оговорюсь: я понимаю, что такие вопросы нужно задавать адвокату, но на адвоката у меня -- вот тупо -- нет денег. Поэтому ищу помощи здесь, вдруг кто-то с таким сталкивался.
Из университетской поликлиники меня направили на консультацию в госпиталь. В госпитале отвели в Emergency Room. Там сделали анализы, от лечения я отказалась и ушла вечером домой. Потом страховая компания прислала мне письмо о том, что за визит в ER я должна $1000: minor ilnesses компания не покрывает.
Я хочу с ними пособачиться и доказать, что у меня был не minor ilness, а нечто более серьезное. Я выцепила и из университетской поликлиники, и из госпиталя все medical records, а вот как составить аппелляцию и в каких терминах доказывать свою правоту страховой компании, я не имею понятия. Может быть, у кого-то есть такой опыт?
Из университетской поликлиники меня направили на консультацию в госпиталь. В госпитале отвели в Emergency Room. Там сделали анализы, от лечения я отказалась и ушла вечером домой. Потом страховая компания прислала мне письмо о том, что за визит в ER я должна $1000: minor ilnesses компания не покрывает.
Я хочу с ними пособачиться и доказать, что у меня был не minor ilness, а нечто более серьезное. Я выцепила и из университетской поликлиники, и из госпиталя все medical records, а вот как составить аппелляцию и в каких терминах доказывать свою правоту страховой компании, я не имею понятия. Может быть, у кого-то есть такой опыт?
34 комментария
![[info]](http://l-stat.livejournal.com/img/userinfo.gif){kind=small}
irochka2006-02-15 23:41:00 (ссылка)
This is the advice in case you can't make your insurance company pay those $1000:
Talk to the hospital, tell them that you're a cash patient, and that you want a discount. Asking for 50% is reasonable. Then, arrange for a payment plan, let's say $10 a month. They do let you do it. I know for sure. You can send them a few payments and stop. They won't go after you. They have the money budgeted for patients like that. No collections should be involved. Good luck.
mashaaaa2006-02-15 23:45:00 (ссылка)
Thanks!
What's "cash patient"? And why should the hospital give me a discount, if I ask for it?
irochka2006-02-15 23:51:00 (ссылка)
Re: Thanks!
Cash patient is the patient who pays for services out of his own pocket (services that insurance doesn't cover).
Hospitals do give cash patients discounts. Why? Because they realize that the wealth level of insurance company versus an individual person is very different. They do give discounts. Trust me. I know. I've worked on the hospital side for 8 years.
_arizonadream_2006-02-15 23:54:00 (ссылка)
Re: Thanks!
ochame правильно говорит. а еще госпиталю выгоднее получить хоть часть суммы с тебя, чем ничего
mashaaaa2006-02-15 23:48:00 (ссылка)
Потом могут быть всякие заморочки с кредитной историей, небось...
(PS: а чего у меня-то за английский извинения просить, это модераторы не любят, а мне фиолетово, по-каковски разговаривать :)
milady_winter2006-02-15 23:54:00 (ссылка)
Не будет заморочек с кредитной историей. Во-первых, потому что это не кредит. А во-вторых, потому что госпиталь не может на тебя подать в коллекшнс (смотри коммент ниже).
_purple_monkey_2006-02-16 00:38:00 (ссылка)
Погодите, cash patient это когда пациент вообще за всё сам платит, а здесь, я так понимаю, страховка частично оплачивает. Госпиталь может возмутиться, разве нет?
milady_winter2006-02-15 23:53:00 (ссылка)
Если еще не сказали...
Если провалится все - то договаривайся с госпиталем прямым текстом:
"Listen, I'm a student - I just don't have the money. I can, however, make an arrangement and pay you 15-20 dollars a month until it's all paid off".
The trick is - they CANNOT report you to collections as long as you are agreeing to make SOME payment. Some people pay their medical bills for years, and the company cannot do anything. There's a law that says precisely this - no collection, as long as you AGREE and still pay SOMETHING.
_purple_monkey_2006-02-16 00:27:00 (ссылка)
Про лоера ещё: в университетах практически всегда есть беплатные юридические консультации для студентов и/или аспирантов. Проверьте в вашем местном профсоюзе и graduate student association, спросите, есть ли free legal aid for gradsuate students. Скорее всего в той или иной форме есть.
Ещё, банальное: вы говорили со страховой компанией по телефону, рассказывали им, что вы пошли туда, куда вас направила студенческая поликлиника, и т.п.?
mashaaaa2006-02-16 00:30:00 (ссылка)
В университете есть. Но я бросила учебу в этом семестре, так что больше не имею права к ним обращаться. Перед каникулами я туда ходила, мне тамошний лоер сказал: соберите medical records и приходите, вместе составим аппелляцию. А теперь все :(
Со страховой разговаривала, естественно. Они дали код для того, чтобы я на их сайте получила доступ к своему case, но ничего не сработало.
Вот я теперь и пытаюсь понять, в каких терминах и что им говорить/писать. Емейла у них нет, можно либо почтой, либо по телефону.
_purple_monkey_2006-02-16 00:36:00 (ссылка)
Можно попробовать банальное: "My case was a non-emergency case and I went to er because I was sent there by my doctor." Я правильно понимаю, что у вас non-emergency case? А что в самом госпитале говорят?
Выглядит как miscommunication между страховой компанией и госпиталем.
mashaaaa2006-02-16 00:41:00 (ссылка)
Т.е. просто написать иншурансу бумажное письмо про это, приложив документальное подтверждение?
_purple_monkey_2006-02-16 00:50:00 (ссылка)
Я имела в виду по телефону сначала с ними это обсудить и послушать, что они скажут. Пойти поговорить с госпиталем, спросить, почему они отправили вас в ER, и были ли другие альтернативы. Обьяснить им ситуацию, буквально - пожаловаться, что вот мол, делали точно как врач сказал, а страховка теперь говорит, что они майнор илнесс не оплачивают. Может вам в госпитале объяснят, почему они вас в ER послали, и тогда вы сможете это страховке написать?
mashaaaa2006-02-16 00:47:00 (ссылка)
шут его знает, non-emergency или нет. ну острая боль. (подозревали аппендицит, я к вечеру поняла, что банальный холециститный приступ, и ушла от них домой.) но когда я пришла в госпиталь с направлением из своего health center, там велели идти в ER.
госпиталь пока молчит, мне только иншуранс слал письма.
_purple_monkey_2006-02-16 00:54:00 (ссылка)
ок, острая боль...
острая боль это же разве не повод обращаться в скорую??
Соберите все справки+направление+ещё поговорите с госпиталем, может они дадут ещё каких бумажек и да, попробуйте апелляцию подать. По-моему, это неважно, майнор иллнесс или нет, важно, что острая боль и есть врач, который это подтверждает. Попробуйте им это ещё по телефону сказать, хотя со страховками разбираться это такой жуткий геморрой, но попытаться всё равно стоит. Просмотрите ещё ваш буклет страховочный очень внимательно на тему майнор иллнесс и обращения в скорую.
_purple_monkey_2006-02-16 01:10:00 (ссылка)
У вас вот этот план?
Читайте внимательно страницы 17 и 18:
http://www.studentinsurance.net/Pub
mashaaaa2006-02-16 01:19:00 (ссылка)
спасибо!
т.е. из того, что я от них ушла своими ногами, видимо, следует, что жизненной угрозы и, следовательно, emergency не было. остается козырять тем, что я не сама пошла в ЕР, а меня туда послали...
_purple_monkey_2006-02-16 03:28:00 (ссылка)
Re: спасибо!
Нет, суть не в том, что вы ушли сами, а в том, было ли у вас серьёзное заболевание.
"Expenses incurres for "Medical Emergency" will be paid only for Sickness os Injury which fulfills the above conditions. These expenses will not be paid for minor Injuries or minor Sicknesses."
Т.е. если у вас поболел живот и перестал, и вы пошли к врачу когда он уже не болел, то если вас отправили в скорую, страховка за это не платит. Если же у вас вот сейчас болит живот и вы вызываете скорую, или если у вас болел живот во время визита к врачу и он вас послал в скорую с острой болью в данный момент, то должны заплатить, как минимум с ними можно поругаться по этому поводу.
_purple_monkey_2006-02-16 01:25:00 (ссылка)
MEDICAL EMERGENCY means bona fide emergency services provided after the sudden onset of a medical condition manifesting itself by acute symptoms of sufficient severity, incuding severe pain, such that the absence of immediate medical attention could reasonably be expected to result in:
1)Placement of the insured's health in serious jeopardy;
2)Serious impairment of bodily functions;
3)Serious dysfunction of any body organ or part;
4)Serious disfigurement; or
5) etc.,
Expenses incurres for "Medical Emergency" will be paid only for Sickness os Injury which fulfills the above conditions. These expenses will not be paid for minor Injuries or minor Sicknesses.
Т.е., технически, они правы потому, что у вас не было тяжелого заболевания. Но, об этом в разговоре с ними упоминать не стоит, а можно попробовать пойти в госпиталь, изложить ситуацию и спросить, не могут ли они дать какого-нибудь ещё документального подтверждения того, что у врача пославшего вас в госпиталь были основания это сделать. Потом собрать всё в кучу и послать на апелляцию на основании того, что в госпиталь вас отправил врач с острой болью. Кроме того, я бы всё же рекомендовала попробовать пойти к адвокату (может, у студентов-лоеров?) и составить письмо для страховки. У меня была ситуация со страховкой на машину, мне универский адвокат составил письмо, и страховка отвалила.
Да, и в разговоре по телефону повторят агенту одно и то же "sir, I don't think I should pay for it because I was sent to ER with severe pain". Удачи. Может и получится (я пару раз разбиралась с медицинской страховкой-успешно, но разбирательства заняли по полгода-год).
thecode2006-02-16 01:27:00 (ссылка)
думаю, лучше всего в данной ситуации заплатить. Адвокат и аппиляция будут стоить намного дороже, и адвокат все равно нужен будет, так как совет ЖЖ это всЁ-таки совет ЖЖ.
У меня была ситуация тоже такого же рода - не заглянула в страховку, и пошла ко врачу, который не брал мою Humana , и они, свиньи мне об этом не сказали, просто сделали копию моей страховки и всЁ. Я теперь должна 180 баксов за визит, и ещЁ 280 за анализ крови. Буду платить.
barzuk2006-02-16 02:49:00 (ссылка)
Лучше всего ещё раз позвонить в страховую компанию и точно у них узнать, в какой форме нужно подавать аппеляцию (если вы действительно должны сами это делать. По идее, биллинг оффис в госпитале должен сам разбираться с такой туфтой)
_purple_monkey_2006-02-16 03:21:00 (ссылка)
Офис не будет разбираться. Офис делает запрос в страховую компанию, если страховая компания отражает запрос, то госпиталь просто посылает билл пациенту.
barzuk2006-02-16 04:56:00 (ссылка)
Не всегда. Как этот процесс проходит в ER я не знаю, но я, например, работаю в отделении, доктора из которого довольно часто принимают пациентов в ER и делают операции. Так вот, когда страховка denies the payment in absense of medical necessity, у нас есть специальный человек, который занимается этими самыми appeals. Конечно, проще всего сразу забиллать пациента, но полностью заплатить за операцию мало кто сможет, так что приходится разбираться со страховыми компаниями. Я думаю, что если поговорить с billing dept, там обязательно найдётся человек, который на таких appeals собаку сьел и сможет это сделать лучше, чем один отдельно взятый пациент.
_purple_monkey_2006-02-16 05:16:00 (ссылка)
Мы говорим о разных вещах. Госпиталь, сначала, разумеется, связывается со страховой компанией. После всех промежуточных рассчетов пациенту посылают окончательный билл. Если сумма в этом билле не устраивает пациента, пациент уже сам разбирается с госпиталем и страховой компанией.
karamelka2006-02-16 12:17:00 (ссылка)
I had similar situation and just called to the insurance company to ask them - why????
They somehow agreed that they have to pay.. wierd but they hadn't billed me anything since than. I just had couple dollars deductable from hospital. That's it. So just call your company cust.service and ask the reason try to explain situation first . If it doesn't work .. then may be you shoulb fill the claim or do "cash patient" .
And Good luck.